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Las cátedras de Endodoncia I y II de USAL/AOA tienen objetivos que consideramos fundamentales para su actividad docente. Estos son: la capacitación de pregrado, el desarrollo y publicación deexperiencias científicas, y el contacto extrauniversitario con los alumnos y colegas, que se ha canalizado a partir de nuestros difundidos Ateneos.
Este último aspecto es el que hoy deseamos ampliar por medio de este blog, llegando a Uds. con interesantes casos clínicos, noticias de actualidad, entrevistas, actividades de la cátedra, artículos científicos, etc.Esta es una propuesta en la que Uds. pueden participar, dando su opinión, que sin lugar a duda servirá para mejorar y ampliar nuestra tarea endodóntica.Los invitamos a visitarnos.

Prof. Dr. Fernando Goldberg
Prof. Dr. Carlos Cantarini y Prof. Dra. Liliana Artaza



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domingo, 3 de abril de 2011

Resolución de un caso particular. Por el Dr. Jesús Abal Rodríguez, Pontevedra, España





El paciente, sexo femenino de 36 años de edad, acude a la consulta manifestando dolor a la palpación apical, con la presencia de una fístula gingival en relación al diente 11. Refiere que le realizaron un tratamiento endodóntico hace aproximadamente 10 años. La imagen radiovisiográfica (Fig. A) muestra un tratamiento endodóntico deficiente. 

Figura A
                                       

Así mismo, se observa en la unión del tercio apical y medio de la raíz, una zona radiolúcida en forma de ampolla compatible con una reabsorción dentinaria interna. En el área ósea periapical se detecta una imagen radiolúcida que cae hacia la zona distal del incisivo en cuestión. Se procedió al retratamiento (Figs. B y C) para lo cual se removió la masa de gutapercha de la obturación previa y se instrumentó el conducto radicular con limas tipo K hasta un calibre #70, con una longitud de trabajo de 21.5mm. La reabsorción radicular interna se encontraba localizada entre los 17 y 19 mm.
A continuación se procedió a la instrumentación de la reabsorción, para lo cual se empleó una lima tipo K#35 curvada en su porción terminal, ejecutando movimientos rotatorios y de entrada y salida de modo de “rascar” sus paredes (Fig. C). 

Figura B
                                           
Figura C

La instrumentación siempre se acompañó con la irrigación, utilizando para ello una solución de hipoclorito de sodio al 2.5%. Como se puede apreciar en la conometría (Fig. D), no fue posible remover la totalidad de la gutapercha previa de la zona apical. A posteriori se realizó la obturación con la técnica de condensación lateral, empleando un cono principal #70, conos accesorios #30 y un espaciador digital #30. 

Figura D
                                            

Se usó como sellador el AHPlus, que fue introducido al conducto radicular con la lima apical maestra #70. Finalizada la obturación, la imagen radiovisiográfica (Fig. E), mostró una obturación deficiente de la ampolla de reabsorción, por lo cual se decidió utilizar un guttacondensor #40, introducido más allá de la reabsorción, de modo de ablandar y compactar el material de obturación en este área. 

Figura E

La imagen radiovisiográfica postoperatoria (Fig. F) muestra la obturación completa de la ampolla de reabsorción, donde se destaca la obturación de un conducto lateral que va desde la ampolla de reabsorción, hacia la zona radiolúcida ósea lateral. La reconstrucción coronaria se llevó a cabo con composite en la misma sesión operatoria.  

Figura F
                                       



10 comentarios:

  1. Muy interesante el caso y excelentemente resuelto. Varias cosas para ponderar: 1-Positivo el haber usado el instrumento curvado para la limpieza de la cavidad de reabsorción, 2-Criterioso el haber empleado el guttacondensor para mejorar la obturación lograda con la condensación lateral. El guttacondensor es un instrumento de bajo costo que ayuda a resolver muy bien la obturación de las reabsorciones internas.Increible lo del conducto lateral justo a la altura de la resabsorción. ¿Será casualidad o algo tuvo que ver con la etiología de la reabsorción al momento en que la pulpa estaba vital?

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  2. Estimado Dr.
    Muy bueno el caso y con una gran resolución. Añadiendo una pregunta al comentario anterior anónimo,¿considera ud. que podría ser una pequeña comunicación de la reabsorción con el periodonto en vez del conducto lateral?
    Es muy buena la obturación lograda con el guttacondesor, realmente un caso mas que interesante y muy difícil de resolver. Muy bueno. Saludos!

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  3. Estimados Drs:
    Me alegra que les guste la resolución del caso.
    Respecto a sus preguntas, creo se trata de un conducto lateral debido al trayecto rectilíneo del cemento de obturación, que después parece verse frenado en el periodonto , para posteriormente cambiar de dirección hacia apical. Hay una lesión lateral que se correspoondería con la salida de las bacterias del interior del conducto al periodonto a través del conductillo lateral.
    No sabría que responder si dicho conductillo ha contribuido a que la localización de la reabsorción interna fuese ahí y no en otro lugar a lo largo de la raíz. En otros casos de reabsorciones internas que he tratado no he encontrado (visiblemente en la RVG) nigún conducto lateral asociado. No sé si existen estudios al respecto en los que se analice con MEB en dientes extraídos, que presentasen reabsorción interna, si existe una asociación significativa entre la reabsorción y la presencia de un conductillo lateral.
    Un saludo.

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  4. Enhorabuena por el caso.
    En cuanto a la relación del conducto lateral con la reabsorción me inclinaría a que es una casualidad que coincidan en el mismo nivel, ya que el sentido de la reabsorción interna es del interior del conducto principal en dirección al periodonto.
    Al tratarse de un proceso fisiopatológico que se origina con vitalidad pulpar, no creo que exista relación en su etiología con la presencia del conducto lateral.
    Tengo una pregunta: Cree que influye en el pronóstico a distancia el instrumentar o no la reabsorción? o confía en el poder desinfectante del hipoclorito sódico para la limpieza de la misma?

    Muchas Gracias.
    Juan Pablo Miraglia

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  5. Estoy de acuerdo con los conceptos del Dr. Miraglia en cuanto a la etiología de la reabsorción dentinaria interna.
    Creo,sí,que el conducto lateral genera un elemento adicional que condiciona el pronóstico futuro ya que tendremos que esforzarnos en obturar tridimensionalmente la reabsorción para obtener, si este es mi objetivo,la obturación con sellador del conducto lateral.
    Santiago Frajlich

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  6. "¿Cree que influye en el pronóstico a distancia el instrumentar o no la reabsorción? o confía en el poder desinfectante del hipoclorito sódico para la limpieza de la misma?

    Estimado Dr. Miraglia:
    Al instrumentar estamos agregando a la desinfección química del hipoclorito un arrastre mecánico, que a mi juicio complementa la desinfección del conducto y facilita la obturación 3D. Por otro lado, es indudable que "el rascado" con la punta de la lima nunca va a ser tan eficaz como lo que se cosigue aplicando lateralmente la lima en un conducto. Creo que el agente irrigante es el principal responsable en el éxito de la endodoncia, no sólo en este caso, sino en otras situaciones que nos encontramos como son las comunicaciones interconductos, conductos laterales, delta apical,... imposibles de instrumentar, las endodoncias funcionan.

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  7. Hay un artículo que trata sobre diferentes técnicas de obturación "in vitro" de las reabsorciones internas, que creo les puede resultar de interés:

    Comparison of different techniques for obturating experimental internal resorptive cavities.

    Goldberg F, Massone EJ, Esmoris M, Alfie D.

    Endod Dent Traumatol. 2000 Jun;16(3):116-21.

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  8. Muy interesante el caso en todas sus aspectos. Todo lo aplicado beneficia al tratamiento de las R.D.I, en la limpieza el irrigante juega un papel muy importante ya que penetra en lugares inaccesibles, la instrumentaciòn o "rascado" ayuda considerablemente en la remociòn de restos necròticos, vitales o de materiales de obturaciòn preexistentes y en la obturaciòn, las termoplàsticas son de elecciòn, favoreciendo la adaptaciòn de los materiales de obturaciòn en estas concavidades.

    Muy lindo caso

    Con relaciòn a la bibliografìa les agrego dos citas que publicamos

    Atte Emilio Manzur

    Manzur E. Evaluación in vitro de diferentes técnicas para la instrumentación de reabsorciones dentinarias internas simuladas. Rev Asoc Odontol Argent. 2003;91(2):107-111.

    Goldberg F, Manzur E. Mignarelli ME. Estudio comparativo entre diferentes técnicas para la obturación de reabsorciones internas creadas artificialmente. Rev Asoc Odontol Argent. 2001;89(2):125-128.

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  9. Dr. Abal lo felicito por la resolución del caso ! Coincido con lo dicho anteriormente y creo que , al jugar un rol tan importante la irrigación , los sistemas como el Endoactivator , probablemente ayuden a mejorar las condiciones de limpieza y desinfección del conducto radicular previo a la obturación .
    Saluda atte ,
    Marcela Roitman

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  10. Excelente resolución del caso clínico Dr. Abal. Un muy buen criterio que comparto al igual que los colegas que anteriormente postearon. Como dijo la Dra. Roitman, las variables para irrigación como el Endoactivactor son muy buenos, y yo le agregaría la posibilidad de la irrigación pasiva con EndoVac, donde quizás podría tambien ayudar en caso de conductos necróticos. Felicidades y un maravilloso caso clínico.
    Atte
    Pablo Ensinas

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