Una vez que el tejido pulpar se mortifica, los productos de la degeneración celular, las toxinas bacterianas y ocasionalmente las bacterias por sí solas se expanden al tejido perirradicular a través del foramen y de los conductos laterales. Un lento proceso inflamatorio comienza en el ligamento periodontal. Si no se realiza el tratamiento endodóntico respectivo, se desarrolla en muchas ocasiones una periodontitis apical crónica, generalmente asintomática. Algunas veces, se puede generar una fístula a través de la cual el paciente reporta haber notado una descarga intermitente de pus. La fístula dentoalveolar se desarrolla como una ruta de drenaje desde la lesión inflamatoria periapical, siguiendo el camino de menor resistencia a través de hueso, periostio y mucosa, pudiendo salir por cualquier punto de la mucosa oral o aun en la piel. Su terapéutica consiste en la identificación del diente enfermo y la limpieza, conformación y obturación de su sistema de conductos radiculares.
Si bien algunos profesionales consideran que la presencia de una fístula indica una lesión seria que requiere intervenciones especiales, tales como exición del trayecto fistuloso y exodoncia, en realidad su existencia está asociada con algunas ventajas:
Facilita al diagnóstico, dado que el cateterismo del trayecto fistuloso con un cono de gutapercha indicará claramente la pieza dentaria afectada.
Garantiza un postoperatorio asintomático del tratamiento endodóntico, en la medida que provee una vía de continuo drenaje del contenido supurativo de la lesión perirradicular. En conclusión, la presencia de una fístula no es indicación de exodoncia, no necesita de cirugía, no requiere medicación sistémica ni medicación intraconducto entre sesiones, solo necesita de un correcto tratamiento endodontico.
Caso clínico
Rx preoperatoria: Piezas 4.1 y 3.1 con aperturas realizadas y lesiones radiolúcidas perirradiculares de gran tamaño, compatibles con lesión endoperiodontal, fisura radicular o enfermedad periodontal.
Clínicamente se observa un gran desgaste de las coronas dentarias por efecto del bruxismo y la presencia de dos fístulas mucosas vestibulares. Se procedió a realizar el sondaje del surco gingival no encontrándose defecto periodontal angosto ni bolsa periodontal que acreditasen la presencia de una fisura radicular o de enfermedad periodontal
Se realizó el cateterismo de ambas fístulas colocando conos de gutapercha que alcanzaron el área periapical. Note la intensa imagen radiolúcida producto de la gran pérdida ósea generada por las fistulas al perforar la cortical ósea.
Control a los 4 meses de realizadas las endodoncias. Nótese la reparación de las lesiones endoperiodontales y el cierre de las bocas de los trayectos fistulosos. Se indica al paciente la necesidad de una rehabilitación odontológica.
Control a los 3 años de realizados los tratamientos endodónticos con la rehabilitación odontológica terminada.
Estimada Dra, muy bueno el caso. Lo vimos el Viernes pasado en Rosario.
ResponderEliminarNos da mas esperanza para los que luchamos por salvar piezas dentarias en vez de "implantarlas".
Con la endodoncia podemos recuperar muchas piezas y sino por lo menos intentarlo ya que muchas veces nos sorprendemos nosotros mismos de los buenos resultados que obtenemos aun cuando los pronosticos son desfavorables.
Jorge, la reparación de la lesión endoperiodontal lograda con el tratamiento endodóntico es el método más rápido, económico y biológico de regeneración ósea, el organismo genera hueso “autólogo”, sin la necesidad de intervenciones quirúrgicas e injertos óseos, que alargan el tiempo y el costo del tratamiento. Sin lugar a dudas los implantes son la revolución de las últimas décadas y dan solución a la reposición de la pieza dentaria perdida, sin la mutilación de los pilares vecinos. Pero, el uso indiscriminado de los implantes ha hecho que se pierdan muchas piezas dentarias que se podrían haber conservado, provocando mas mutilación aún de la que han venido a reparar. De todas maneras soy optimista y la buena odontología rehabilitadora sigue el mismo objetivo de siempre que es la conservación de las piezas dentarias.
ResponderEliminarGracias Liliana por tu respuesta, coincido totalmente con tu opinión y también soy optimista y creo que las buenas rehabilitaciones tienen el objetivo conservador que consideramos nosotros.
ResponderEliminarHola Liliana, muy didactico tu caso.
ResponderEliminarEn situaciones clínicas similares que he tratado luego de realizar el tratamiento endodóntico la fistula desaparece en aproximadamente de 7 a 10 días. Cuál se tu experiencia al respecto?
Muchas gracias por tu comentario.
ResponderEliminarEn cuanto a las fístulas, la mayoria, desaparecen luego de 7 a 10 días de realizado el tratamiento endodóntico. Pero he tenido casos de fístulas de muy larga data que han tardado meses en desaparecer. Creo que cuanto mas tiempo persista una fístula mas posibilidades tendrá de epitelizarse en toda su extensión, necesitando mas tiempo el organismo para cerrarla. No hay que desesperar sino ESPERAR!!!! y CONTROLAR!!!!
en el caso donde exista necrosis pulpar, es recomendable realizar tx endodontico completo en una sola cita, o recomienda hacerlo en dos o mas citas? y que tipo de cemento usa ud en este caso? sera acaso uno a base de hidroxido de calcio? gracias y saludos, excelente exposicion del caso clinico!
ResponderEliminarHola Ana, cuando la dificultad anatomica me lo permite hago la endodoncia en una sola sesión tanto en mortificacónes como en pulpis, siempre que haya obtenido un conducto conformado y seco. En cuanto al sellador endodóntico utilizo AH 26 que es una epoxi-resina, tiene adecuado tiempo de trabajo, buen corrimiento y buenas propiedades físicas. No utilizo nunca selladores a base de hidróxido de calcio porque no tienen adecuadas propiedades físicas.
EliminarHola Ana, cuando la dificultad anatómica me lo permite hago la endodoncia en una sola sesión tanto en mortificaciones como en pulpitis, siempre que haya obtenido un conducto conformado y seco. En cuanto al sellador endodóntico utilizo AH 26 que es una epoxi-resina, tiene adecuado tiempo de trabajo, buen corrimiento y buenas propiedades físicas. No utilizo nunca selladores a base de hidróxido de calcio porque no tienen adecuadas propiedades físicas.
ResponderEliminarSoy el dr velando de peru me gustaria saber si es malo desorganizar la fistula con una cureta pequeña antes de la endodoncia
ResponderEliminarHola, cuando al hacer la fistulografia se queda un pedazo de cono de gutapercha dentro de la lesion periapical o en el trayecto de la fistula, ¿que se puede hacer en ese caso? ¿La pieza pasa a tener un mal pronóstico automáticamente?, saludos.
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