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Las cátedras de Endodoncia I y II de USAL/AOA tienen objetivos que consideramos fundamentales para su actividad docente. Estos son: la capacitación de pregrado, el desarrollo y publicación deexperiencias científicas, y el contacto extrauniversitario con los alumnos y colegas, que se ha canalizado a partir de nuestros difundidos Ateneos.
Este último aspecto es el que hoy deseamos ampliar por medio de este blog, llegando a Uds. con interesantes casos clínicos, noticias de actualidad, entrevistas, actividades de la cátedra, artículos científicos, etc.Esta es una propuesta en la que Uds. pueden participar, dando su opinión, que sin lugar a duda servirá para mejorar y ampliar nuestra tarea endodóntica.Como profesor titular de las cátedras de Endodoncia I y II USAL/AOA los invito a visitarnos.
Prof. Dr. Fernando Goldberg

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viernes, 15 de julio de 2011

La sobreobturación: accidente o consecuencia. Su incidencia en la reparación posendodóntica. Por el Dr. Fernando Goldberg

Hace ya algunos años asistí a un curso del Dr. Ben Johnson (USA) quien señalaba que la sobreobturación no era un accidente operatorio sino una consecuencia del tratamiento endodóntico. Por otro lado, es muy común ver en los libros de texto a la sobreobturación en el capítulo de los accidentes. Numerosos trabajos publicados destacan la dificultad de realizar la instrumentación y obturación en el punto apical preciso, sea éste el límite CDC, la constricción apical o el foramen apical. Si nos referimos al límite CDC o a la constricción apical ambos se corresponden con una línea sinuosa ubicada a diferentes alturas en cada una de las caras de la raíz. Por otro lado, si pensamos en el foramen como límite apical, éste raramente se ubica en el vértice de la raíz y ocupa, por lo general, más de una cara de la superficie  radicular en un plano generalmente oblicuo. Estas situaciones nos llevan a comprender la dificultad de determinar y mantener con precisión el límite apical durante nuestras maniobras operatorias. Tal vez, como lo sugieren algunos autores, deberíamos cambiar el concepto de límite apical por el de zona apical. Podríamos señalar que la zona apical se encuentra entre 0 y 2mm del ápice radicular. Cuando el tratamiento se realiza en el marco de esa zona, el porcentaje de éxitos obtenidos es significativamente mayor. Hoy disponemos de los localizadores apicales electrónicos que nos permiten determinar el lugar de salida del foramen apical. Las dudas respecto a los localizadores apicales son varias: ¿siempre la medida obtenida con los localizadores apicales es correcta?.  ¿Cuál es el  punto de referencia apropiado que debemos considerar en la pantalla de cristal líquido 0.5 o Apex?. ¿Qué pasa si la zona apical presenta más de un foramen? ¿Cuál detectará el localizador? ¿El más cercano al ápice o el más alejado?. ¿Es probable que localicemos cada uno de los forámenes?. Preguntas que seguramente ameritan respuestas diversas y controversiales.  Por otro lado, una vez realizada la obturación endodóntica, la visión radiográfica posoperatoria de la sobreobturación solo muestra  la presencia de los materiales radiopacos que ocupan un determinado espacio en la zona perirradicular. Partículas pequeñas son enmascaradas por la imagen radiográfica del hueso y no llegarán a distinguirse. Esto significa que puede haber una sobreobturación y no ser detectable en la radiografía. A lo largo de mi actividad docente de posgrado siempre sugiero de la audiencia que levante la mano quien nunca sobreobturó. Y las manos nunca se levantan. Si buscamos la definición de accidente nos encontramos que se interpreta como un  suceso eventual, un acontecimiento fortuito. Ahora bien, si la sobreobturación ocurre  frecuentemente y en manos de todos los endodoncistas no parece ser un acontecimiento fortuito. Entonces tal vez sea más correcto pensar en la sobreobturación como una consecuencia del tratamiento endodóntico, resultado de la dificultad de obtener un límite apical preciso y puntiforme que contenga al material obturador, y no un accidente producto de la impericia profesional. De todas maneras debemos reconocer que existen profesionales que intentan ex profeso realizar la obturación endodóntica con una pequeña sobreobturación a través del o los forámenes.
Ahora bien, producida la sobreobturación ¿ella per se puede ser la causa del fracaso del tratamiento endodóntico?. Para contestar esta pregunta necesitamos diferenciar la sobreobturación de la sobreextensión. Se entiende por sobreobturación, la extravasación de una pequeña cantidad de sellador o gutapercha hacia la zona perirradicular (apical o lateral) siempre y cuando se haya logrado con la obturación un correcto sellado tridimensional del conducto radicular (Fig.1). En tanto, se designa como sobreextensión, la extravasación de sellador o gutapercha acompañando una deficiente obturación endodóntica (Fig.2).
Fig.1 Imagen radiográfica de un caso con sobreobturación periapical (flecha negra) y lateral (flecha blanca)

Fig.2 Imagen radiográfica de un caso de sobreextensión.


Podemos admitir que el organismo tolera bastante bien la agresión fisico-química de los selladores o la gutapercha, pero no soporta la agresión bacteriana que puede persistir luego de una instrumentación y obturación insuficiente, como sucede en general en la sobreextensión.
Numerosos trabajos científicos avalan el éxito del tratamiento aún en los casos donde se ha producido una pequeña sobreobturación (Fig.3). 
Fig.3 A, Rx Preoperatoria con imagen radiolúcida periapical en un premolar superior. B, Rx Posoperatoria inmediata con pequeña sobreobturación pieriapical. C, Control a distancia donde se destaca la reparación periapical (7 años después).


La duda es si la sobreobturación puede ser una razón para retardar el proceso reparativo. Si bien muchos estudios al respecto sostienen este concepto, es difícil  comprobarlo científicamente.

En el quehacer de mis años de práctica endodóntica puedo decir que no pretendo sobreobturar como procedimiento habitual, pero debo admitir que me ocurre con frecuencia.          

13 comentarios:

  1. Dr. Fernando:
    Excelente resumen de reflexiones sobre un tema tan amplio y complejo, y además sustentado por su gran experiencia clínica. Simplemente un artículo de archivo.
    Por estos momentos estoy estudiando mucho las técnicas de compactación vertical con equipos como system B o similares y observo que con la utilización de los mismos las sobreobturaciones (pequeñas) son muy frecuentes tanto apicales como laterales y hasta a veces creo que son intencionales.
    Que opina ud. sobre esto, viendo ademas que son las tecnicas que utiliza la endodoncia moderna a nivel mundial?

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  2. A los conceptos manifestados por el Dr.Goldberg podríamos complementarlos con lo que ocurre cuando, con gran satisfacción, obturamos y sobreobturamos un conducto lateral que frecuentemente desemboca en una imagen radiólúcida.
    La sobreobturación como "consecuencia" através de algunas de las comunicaciones anatómicas entre pulpa y periodonto nos está diciendo en alguna medida que hemos obtenido una obturación tridimensional del conducto pricipal y por otra parte la misma a funsionado como una verdadera "lima de pasaje" impulsando detritus y bacterias al ligamento periodontal donde el sistema inmunológico podrá hacerse cargo.

    Santiago Frajlich

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  3. Una fantástica reflexión sobre un acontecimiento que está presente en nuestras consultas diría que a diario.
    Asumo que cuando ocurre es habitualmente por la conjunción de dos factores: empleo de lima de pasaje y obturación con técnicas termoplásticas.
    Mi pregunta es: "¿Qué cemento considera el adecuado para emplear con técnicas de gutapercha termoplástica?
    ¿Influye en la salud periapical la naturaleza del cemento sea Resinoso o a base de Óxido de Zinc Eugenol?
    Particularmente, me agrada cuando esta sobreobturación se reduce a un "botón" radiopaco pegado al ápice radicular. El problema es que no odemos controlar la extensión de la misma.

    Juan Pablo Miraglia

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  4. Contestando al Dr. Alberdi y al Dr. Miraglia,
    Es evidente que el uso de las técnicas de gutapercha termoplastificada tienen más predisposición a la extravasación del material sellador. La discusión si es conveniente o no esta extravasación es un problema histórico en la Endodoncia. En cuanto a mi opinión, considero que en los casos de piezas dentarias con vitalidad pulpar esta sobreobturación no sería beneficiosa, dado que representa una irritación más que se suma al proceso de normalización apical. En los casos de mortificación pulpar con lesión perirradicular algunos autores consideran que una pequeña sobreobturación sería la garantía de un correcto sellado apical. A veces esto es real y otras no. No siempre la sobreobturación garantiza un buen sellado de la obturación dentro del conducto radicular. Por otro lado,raramente el foramen apical es de sección circular. En esas condiciones y debido a la irregularidad de forma del foramen apical, no siempre es la gutapercha la que sella transversalmente dicho foramen. En esos casos la gutapercha solo adapta a una parte del mismo. El resto lo ocupa el sellador, que debido a su condición plástica es muy dificil de controlar y su extravasación es la consecuencia.

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  5. Respuesta para el Dr. Miraglia,
    En los casos que se emplee para la obturación endodóntica las técnicas de reblandecimiento de la gutapercha elegiría un sellador de mediano corrimiento. El empleo con estas técnicas de selladores de alto corrimiento como por ejemplo el AHPlus, TopSeal o AH26 aumenta la tendencia a generar importantes sobreobturaciones, las cuales pueden significar un problema adicional en los casos de proximidad entre la zona apical y por ejemplo: conducto dentario inferior, agujero mentoniano, etc.Con respecto a si influye en la salud periapical el tipo de sellador sobreobturado las investigaciones muestran resultados muy controversiales. Desde el punto de vista clínico diría que no es importante si la extravasación es con una resina o un material a base de óxido de zinc eugenol. Personalmente he controlado en forma clínico-radiográfica por largos períodos de tiempo sobreobturaciones con AH26 por un lado y con Pulp Canal Sealer por el otro y no he encontrado diferencias.

    Fernando Goldberg

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  7. bien!! acabo se sobrobturar y me encontre con su artículo, trabaje a longitud de trabajo "adecuada", sin embargo mi pacientita de 11 años con un alto indice de caries, y endodocias multiples con necesidad de corona como unica alternativa de tto,y a la radiogerafia final se identifico la sobreobturacion provocada por la busqueda de la obturacion tridimensional en el momento de la condensación lateral.! Entonces seía de suponer que si todos los pasos anteriores fueron realizados con la rigurosidad endodonc}tica correspondiente , entonces los tejidos periapicales tengan una reaccion favorable frente a los materiales extravasados :)

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  8. doctor buen dia,
    quisiera saber si la sobreobturacion de un conducto (15) aprox. de 1mm en un diente con previa necrosis pulpar, tendria alguna consecuencia, ya que el paciente no presenta ninguna sintomatologia, esta sobreobturacion se dio posterior a una desopturacion en don de un pequeño resto creo de gutapercha migro fuera del foramen
    agradezco su respuesta pues estoy sumamente preocupada, ya que no me habia sucedido antes. gracias

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    1. Si el conducto radicular fue bien instrumentado e irrigado y la obturación de la luz del mismo convenientemente obturada la pequeña sobreobturación no interferirá en el éxito del procedimiento. La sobreobturación es una situación frecuente en el tratamiento endodóntico y mucho más en el retratamiento. En numerosas ocasiones, en la intención de remover la gutapercha se extruye parte del material a la zona periapical.

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  9. muchas gracias Doctor por su respuesta,me ha dado mucha tranquilidad y quiero decirle y que si, segui todos los requerimientos para realizarla, irrigacion y preparacion del conducto, y a la fecha la paciente no a referido ninguna sintomatologia, y radiograficamente se observa una disminucion considerable en la lesion que presentaba.
    mil gracias de nuevo.

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  10. Doctor muy buenas tardes, yo me encuentro realizando un tratamiento de conductos del molar 46 que presenta raices rectas, el inconveniente que tengo es que los conductos mesiales de este molar son demasiado estrechos y no logro llegar al apice con ningun instrumento y la verdad soy nueva en esto pues es un pacientito de mi semestre y la verdad no se como ampliarlos para no dañar demasiado la dentina, usted puede darme alguna sugerencia para no tener que usar demasiados quimicos??? le agradezco mucho cualquier ayuda que me pueda ofgrecer , en realidad no he intentado nada mas que irrigar y limas pues me da un poco de temor usar materiales fuertes.. que puedo hacer???
    gracias por cualquier sugerencia, viniendo de unos maestros me sentiria honrada...gracias

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  11. De casualidad me podrìa facilitar literatura de èste tema??
    tengo un caso en el que sebreobturè y mi referidor està muy molesto por èste incidente... me gustarìa demostrarle con literatura que aunque no es lo idea,l lo màs importante es la limpieza de sistema de conductos radiculares y la evoluciòn del caso.
    muchas gracias!!!

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  12. Estimado Dr. Lo saludo desde Perú felicitándolo y a la vez mostrándole
    mi mas sincero respeto y admiración hacia su persona.
    Espero me pueda ayudar en este caso que le relato.
    Paciente de 55 años con una endodoncia sobreobturada, su principal molestia era que como se le había salido el composite la comida se le introducía, estaban los conos expuestos.
    Retiro la gutapercha, avanzó mas en dirección apical aprox 1.5 del ápice radiográfico, irrigó, etc. todo el procedimiento, no lo pude obturar en esa cita por falta de tiempo.
    En la segunda cita obturo (condensación lateral) y hay una extravasación ligera del cemento sellador ( utilicé uno a base de óxido de zinc y eugenol), estamos hablando de aproximadamente 0.5mm o menos de extravasación del cemento.
    A los 7 días me la derivan de nuevo porque tiene dolor a la percusión vertical y cuando se cepilla por ese lado.
    La obturación esta bastante compacta, actualmente le he indicado anti-inflamatorios.
    Espero me pueda ayudar con una recomendación y/ indicación
    Muchas Gracias

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