RETRATAMIENTO ENDODONTICO DE UN PRIMER MOLAR INFERIOR CON UNA REABSORCION RADICULAR. Por el Dr. Juan Pablo Miraglia Cantarini, Málaga, España

El paciente es derivado presentando como diagnóstico una periodontitis apical crónica. Al examen radiográfico se detecta un tratamiento endodóntico deficiente en el primer molar inferior. En el tercio medio de la raíz mesial se observa una imagen compatible con una reabsorción radicular presumiblemente interna, con posible comunicación con el área de la furcación (zona radiolúcida entre las raíces mesial y distal) (Fig 1).

Se procedió al retratamiento endodóntico comenzando la remoción de la gutapercha en forma manual. En los conductos mesiales se preparon sus tercios cervicales con limas GT #50 0.12 y #70 0.12 hasta el área de la reabsorción a fin de poder acceder al tercio medio con comodidad. En el conducto distal la gutapercha fue removida con los instrumentos D1,D2 y D3 del set ProTaper de retratamiento. La instrumentación de los conductos se llevó a cabo con ProTaper S1 y S2 hasta el límite apical, finalizando con ProFile #35 0.06.

La obturación fue realizada con el sellador TopSeal empleando la técnica de compactación vertical de la gutapercha (System B) hasta los 4 mm apicales y el Sistema de inyección Obtura para la obturación de tercios medio y cervical. Se observa el relleno completo del la cavidad de reabsorción (Fig.2).

La Figura 3 corresponde al control radiográfico a los 18 meses. Molar asintomático.

Figura 1

Figura 2

Figura 3

ANALISIS DEL ÁPICE DE UNA RAIZ MESIAL DE UN PRIMER MOLAR INFERIOR Y SU POSIBLE INTERPRETACION CLÍNICA. Por el Dr. Pablo Ensinas, Salta, Argentina

La imagen muestra la zona apical de la raíz mesial de un primer molar inferior.

En la misma se observan varias salidas apicales siendo muy difícil de establecer cuales son los forámenes principales. Prácticamente ninguno termina en el ápice propiamente dicho de la raíz.

Transportemos esta situación a la práctica clínica. Cuando realizamos el tratamiento endodóntico de un primer molar inferior a nivel de la raíz mesial encontramos, en la mayoría de los casos clínicos, un conducto MV y un conducto ML, y establecemos la Longitud de Trabajo ( LT), conformación, irrigación y obturación en base a los forámenes de estos dos conductos.

De acuerdo a ésta imagen, existirían más de dos forámenes en la zona apical de las raíces mesiales de los primeros molares inferiores, siendo por lo tanto múltiples las comunicaciones del conducto radicular con el tejido periodontal periapical. 

En la imagen se observan alrededor de 9 forámenes independientes, los que nos indica una anatomía intrarradicular sumamente compleja y difícil de ser abordada íntegramente.

Esta intrincada anatomía podría ser la razón de los fracasos endodónticos asociados a las raíces mesiales de los molares inferiores, dada la imposibilidad de remover en forma completa el tejido orgánico y las bacteria y sus productos durante nuestras maniobras operatorias.

TRATAMIENTO DE UNA REABSORCIÓN INFLAMATORIA APICAL. Por el Dr. Pablo Ensinas, Salta, Argentina

La infección  del sistema de conductos radiculares, producto de la necrosis pulpar, es una situación habitual en endodoncia. Las toxinas segregadas por los microorganismos que invaden el conducto radicular pueden atravesar los túbulos dentinarios y conductos laterales y estimular una respuesta inflamatoria en el  ligamento periodontal.

El resultado final conduce, en algunos casos, a la reabsorción de la raíz y del hueso adyacente, conocida como reabsorción inflamatoria apical. La  reabsorción puede localizarse tanto en las paredes intra y extra radiculares, teniendo gran significancia clínica en la práctica endodóntica (1).

Las células gigantes multinucleadas  presentes en la zona, reabsorben la superficie radicular denudada, y continúan con este proceso siempre  que permanezca  el estímulo  desencadenante, en éste caso, los microorganismos presentes en el sistema de conductos radiculares. (2, 3,4)

A tal fin, la conformación, desinfección y obturación del mismo resulta crítica para eliminar las bacterias y sus toxinas, e inhibir la formación y la actividad de las células clásticas. Si éstas entidades son controladas mediante un correcto tratamiento endodóntico,  la reparación y la detención de la reabsorción puede ocurrir, devolviendo así la salud a los tejidos periapicales comprometidos.

CASO CLÍNICO:

Se presenta a la consulta un  paciente masculino, de 35 años de edad con indicación de retratamiento endodóntico en la pieza 4.6. Clínicamente no hay sintomatología dolorosa y el tejido gingival circundante se encuentra normal. Al examen radiográfico se observa un tratamiento endodóntico deficiente y una importante  reabsorción externa en el ápice de la raíz mesial de la pieza dentaria.

Figura 1: Rx preoperatoria

Se llevó a cabo la conductometría con el localizador apical Root ZX (Morita,  Japón) hasta la marca de 0.0. y se estableció en esta medida la longitud de trabajo.

Figura 2: Conductometría

Se realizó el retratamiento endodóntico en una única sesión operatoria, seguido de la obturación coronaria definitiva.

Figura 3: Rx Postoperatoria inmediata (2006)

Figura 4: Radiografía de control a distancia (08-10) 3 años y 8 meses después donde se observa la reparación periapical y el detenimiento de la reabsorción radicular.

Bibliografía

1-    Hammarström L, Lindskog S. (1985): General morphological aspects of resorption of teeth and alveolar bone. Int End J 18:93

2-    Tronstad L (1988): Root resorption: Etiology, terminology and clinical manifestations. Endod Dent Traumatol 4:421.

3-    Laux M, Abbot P, Pajarola G, Nair P ( 2000): Apical inflammatory root resorption: a correlative radiographic and histological assessment. Int Endod J 33:483

4-    Gunraj M (1999): Dental root resorption. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 88:647

La conductometría electrónica, una herramienta imprescindible en endodoncia. Por la Dra Marcela Roitman

La determinación correcta de la medida de trabajo constituye una etapa esencial para el logro del éxito endodóntico,  mediante la misma el operador establecerá el límite apical hasta donde realizará las maniobras de instrumentación y obturación.

 La conductometría radiográfica presenta limitaciones para determinar con exactitud el límite apical, en la medida que nos da una imagen bidimensional de una realidad tridimensional. Con la aparición en el mercado odontológico de los localizadores electrónicos de foramen, surge una nueva posibilidad para determinar la medida de trabajo en los tratamientos endodónticos.

El primero en introducir el uso de un aparato electrónico para la medición de los conductos radiculares fue Custer. Años más tarde Sunada desarrolló un nuevo aparato para la localización electrónica del foramen apical basado en la diferencia de potencial eléctrico presente entre el periodonto y la mucosa bucal.

En la actualidad contamos con una cuarta generación de aparatos (multifrecuencia) que son sumamente precisos y pueden actuar en presencia de cualquier medio líquido que se encuentre en el conducto radicular (sangre, líquidos irrigantes etc.).

Caso clínico: concurre a la consulta una paciente de 65 años de edad, con una indicación de tratamiento endodóntico por finalidad protética en la pieza 1.4 , la misma no presentaba manifestaciones patológicas clínicas ni radiográficas. En la Rx  preoperatoria se observa la presencia de 2 raíces. .                                                      

                                RADIOGRAFIA PREOPERATORIA

Se determina la conductometría electrónica de ambos conductos utilizando el localizador RootZX (Morita, Japón) hasta el nivel de 0,5 de la pantalla de cristal líquido y posteriormente se compara la misma mediante una radiografía periapical. La imagen radiográfica muestra, en el conducto vestibular, que la punta del instrumento está corta en relación al límite apical, por lo que se le suman 2,5 mm. y se toma una nueva Rx. para confirmar la medida de trabajo.

                            PRIMER CONDUCTOMETRIA RX

                                                   

                          SEGUNDA CONDUCTOMETRIA RX

  

A continuación se procede a realizar la preparación quirúrgica y durante la misma se genera una profusa hemorragia en el conducto vestibular y se decide postergar la obturación hasta una segunda sesión.

Al día siguiente la paciente concurre a la consulta con la presencia de dolor a la percusión, edema y un hematoma en el lado derecho de la cara. Se la medica con antinflamatorios y analgésicos y se alivia la oclusión de la pieza tratada.

Al remitir los síntomas se decide obturar los conductos radiculares respetando la longitud de trabajo marcada originalmente por el localizador apical.

La Rx. postoperatoria muestra la presencia de un delta que emerge del extremo apical del conducto radicular certificando la marcación realizada por el localizador electrónico.

El postoperatorio de la paciente fue normal.

 

RADIOGRAFIA POSTOPERATORIA

Bibliografía sugerida

• Sunada I., New Method for measuring the length of the root canal. J. Dent. Res., 1962, 41: 375-387
• Goldberg F, Evaluación clínica del RootZX en la determinación de la conductometría, Rev. Asoc. Odont. Argent., 1995, 83: 180-182
• Shabahang S, Goon W, Gluskin A., An in vivo evaluation of Root ZX electronic apex locator, J. Endodon., 1996, 22: 616-618
• Dummer P, Mc Ginn J, Rees D, The position and topography of the apical canal constriction and apical foramen, Int. Endodon. J., 1984, 17: 192-198

La fístula dentoalveolar Un síntoma o una enfermedad? Por la Dra Liliana Artaza

Una vez que el tejido pulpar se mortifica, los productos de la degeneración celular, las toxinas bacterianas y ocasionalmente las bacterias por sí solas se expanden al tejido perirradicular a través del foramen y de los conductos laterales. Un lento proceso inflamatorio comienza en el ligamento periodontal. Si no se realiza el tratamiento endodóntico respectivo, se desarrolla en muchas ocasiones  una periodontitis apical crónica, generalmente  asintomática. Algunas veces, se puede generar una fístula a través de la cual el paciente reporta haber notado una descarga intermitente de pus. La fístula dentoalveolar se desarrolla como una ruta de drenaje desde la lesión inflamatoria periapical, siguiendo el camino de menor resistencia a través de hueso, periostio y mucosa, pudiendo salir por cualquier punto de la mucosa oral o aun en la piel. Su terapéutica consiste en la identificación del diente enfermo y la limpieza, conformación y obturación de su sistema de conductos radiculares.

Si bien algunos profesionales consideran que la presencia de una fístula indica una lesión seria que requiere  intervenciones especiales, tales como exición del trayecto fistuloso y exodoncia, en realidad su existencia está asociada con algunas ventajas:

Facilita al diagnóstico, dado que el cateterismo del trayecto fistuloso con un cono de gutapercha indicará claramente la pieza dentaria afectada.

Garantiza un postoperatorio asintomático del tratamiento endodóntico, en la medida que provee una vía de continuo drenaje del contenido supurativo de la lesión perirradicular.  En conclusión, la presencia de una fístula no es indicación de exodoncia, no necesita de cirugía, no requiere medicación sistémica ni medicación intraconducto entre sesiones, solo necesita de un correcto tratamiento endodontico.

Caso clínico

Rx preoperatoria: Piezas 4.1 y 3.1 con aperturas realizadas y lesiones radiolúcidas perirradiculares de gran tamaño, compatibles con lesión endoperiodontal,  fisura radicular o enfermedad periodontal.

Clínicamente se observa un gran desgaste de las coronas dentarias por efecto del bruxismo y la presencia de dos fístulas mucosas vestibulares. Se procedió a realizar el sondaje del surco gingival no encontrándose defecto periodontal angosto ni bolsa periodontal que acreditasen la presencia de una fisura radicular o de enfermedad periodontal

Se realizó el cateterismo de ambas fístulas colocando conos de gutapercha que alcanzaron el área periapical. Note la intensa imagen radiolúcida producto de la gran pérdida ósea generada por las fistulas al perforar la cortical ósea.

 Se realizó el tratamiento endodóntico de ambas piezas dentarias en una sesión operatoria. Se observa la extrusión de sellador endodóntico que sigue ambos trayectos fistulosos.

Control a los 4 meses de realizadas las endodoncias. Nótese la reparación  de las lesiones endoperiodontales y el cierre de las bocas de los trayectos fistulosos. Se indica al paciente la necesidad de una rehabilitación odontológica.

Control a los 3 años de realizados los tratamientos endodónticos con la rehabilitación odontológica terminada.

La obturación del conducto lateral: Una forma de certificar el diagnóstico. Por el Dr. Fernando Goldberg

En forma constante se discute en el campo endodóntico la importancia de la obturación de los conductos laterales (CL) en el pronóstico del tratamiento. Algunos autores como Schilder H. (1967) y Weine F.S. (1984) consideran que su obturación contribuye al éxito del tratamiento; en tanto otros, como Ricucci D.y Siquiera J.F. (2010) no le asignan trascendencia. Es evidente que no existe la posibilidad clínica de instrumentarlos, por lo cual se insiste en el uso de soluciones químicas (Hipoclorito de sodio, EDTA, etc.) y procedimientos físicos (aparatología sónica, ultrasónica, etc.) a los efectos de desintegrar y/o disolver su contenido, facilitando entonces su obturación. Coincidimos que la observación radiográfica de un CL obturado no significa que haya sido rellenada completamente su anatomía, pero podríamos pensar que su obturación desplaza el contenido séptico de su interior hacia el periodonto, donde el componente celular y los mecanismos de defensa pueden encargarse de la remoción y/o digestión. En esta instancia, la obturación del CL actuaría como lo hace la lima de pasaje en el foramen apical. En general, cuando se produce una patología lateral que obedece a la presencia de un CL contaminado, éste tiene un tamaño importante, conteniendo restos tóxicos, orgánicos y bacterianos en cantidad considerable. Existen numerosos CL que por ser muy pequeños, presentan una carga tóxica y/o bacteriana que muchas veces el organismo puede controlar. Ahora bien, dejando de lado el interrogante si el CL obturado favorece o no el pronóstico a distancia, podríamos sugerir que la obturación del CL aclara, en muchas situaciones clínicas, el diagnóstico de la patología presente. En ciertas ocasiones, vemos en la radiografía una imagen radiolúcida lateral compatible con diferentes causas: fisura o fractura radicular, enfermedad periodontal, patologías extra-endodónticas, etc., lo cual dificulta el diagnóstico preciso y nos trae dudas respecto de la terapéutica adecuada. En estos casos, cuando realizamos la obturación endodóntica y vemos en la radiografía postoperatoria inmediata la obturación de un CL se certifica el diagnóstico y se convalida la terapia empleada. 

Radiografía preoperatoria: Se observa en la zona del molar inferior la presencia de una lesión lateral a la altura del tercio cervical de la raíz distal. Hace varios años habían realizado un tratamiento endodóntico. Existe una solución de continuidad entre la obturación endodóntica y el perno intrarradicular. Se detectan signos de filtración coronaria por desadaptación de la restauración. La imagen radiográfica radiolúcida lateral es compatible con la posibilidad de un CL o también con una fisura radicular, dado que se encuentra a la altura del extremo apical del anclaje intrarradicular. El paciente presentaba clínicamente una fístula gingival cuyo cateterismo conducía a la zona radiolúcida lateral.

Radiografía postoperatoria inmediata: removidas la corona y el anclaje intrarradicular, se rehizo el tratamiento endodóntico. Puede apreciarse la obturación de un CL que se corresponde con la lesión lateral. Su obturación permite certificar la razón de la lesión.

Tratamiento Endodóntico de un Caso de Fusion Dentaria

Autor: Dr. Fernando Goldberg

Profesor Titular de la Cátedra de Endodoncia I y II Usal/AOA

Si bien no es una situación muy frecuente, en algunos pacientes se produce la unión entre dos piezas dentarias conformando una anatomía externa y endodóntica peculiar y única. En este caso se describe una fusión entre un supernumerario y el primer premolar inferior permanente, en un paciente del sexo masculino de 15 años de edad. Las piezas dentarias presentaban su estructura externa totalmente sana, aunque la pulpa dental se encontraba necrótica. En la radiografía se observaba una imagen radiolúcida periapical compatible con una periodontitis crónica. Si bien como refiriéramos anteriormente las estructuras coronarias se encontraban normales, la necrosis pulpar  podría haber sido ocasionada por la penetración bacteriana a través de la línea de unión de ambas piezas dentarias, dado que se observaba a esa altura una bolsa periodontal con pérdida ósea cervical. Se procedió a la terapia endodóntica realizando primero el  tratamiento del premolar permanente y a continuación el correspondiente al supernumerario. Para la obturación se empleó el sistema de inyección de gutapercha termoplastificada Obtura y como sellador endodóntico el AH26. 

Fig 1. Radiografía preoperatoria donde se observa la fusión entre ambas estructuras dentarias. Los conductos radiculares se unen en el tercio medio en un único conducto.En la zona periapical se detecta una imagen radiolúcida pequeña que envuelve el ápice radicular compatible con una periodontitis crónica.

Fig 2. Radiografía postoperatoria inmediata al tratamiento endodóntico (4-1997) en la que se destaca la obturación de un delta apical.

Fig 3. Radiografía de control  a distancia (5-2001) 4 años y 1 mes a posteriori del tratamiento en la que puede observarse la reparación de la lesión periapical.